Bệnh án chuyển dạ đẻ thường

Liên kết webĐại học Duy TânTuyển sinh 2014WHOTạp chí Y học Thực hành - Bộ Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ và ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TPhường HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHTẠP CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠP.. CHÍ Y HỌC TPhường HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠPhường CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ thương hiệu BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ thì giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ thời giờ vào khoa)

11. Ngày giờ đồng hồ làm căn bệnh án: (viết rõ ngày giờ có tác dụng bệnh dịch án)

12. Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đoán thù bệnh tình của BS thời điểm hiện tại có tác dụng căn bệnh án) 

 Ví dụ: Ngày thứ hai sau hậu phẫu sản prúc sinch con so bên trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đân oán điều dưỡng: (Chăm sóc người bệnh + chẩn đoán thù bệnh lý của BS + ngày máy mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phụ sinc bé so bên trên tnhì 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau phẫu thuật đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý bởi vì vào viện:

- Ghi rõ triệu bệnh nghiêm trọng độc nhất vô nhị khiến cho bệnh nhân nên nhập viện, hay được ghi nhấn dưới dạng triệu bệnh cơ năng, rất có thể gồm nhận định của bác sĩ

- Mỗi triệu bệnh viết giải pháp nhau 1 vệt phẩy

- Nên gồm tuổi thai kèm theo

- Nếu BN được khám đa khoa con đường trước gửi cho thì ghi nguyên nhân chuyển viện/chẩn đân oán con đường trước.

Bạn đang xem: Bệnh án chuyển dạ đẻ thường

Ví dụ: Đau cơ eo bên dưới, ra dịch nhầy hồng cửa mình. bên trên thai 39 tuần.

2. Quá trình căn bệnh lý: (là 1 quy trình được tính từ Khi người mắc bệnh lộ diện triệu chứng đầu tiên cho tới thời điểm lập kế hoạch hiện tại tại)

Tnhì phụ sở hữu tnhị lần ...., cùng với ngày khiếp sau cùng là ngày....... Trong quá trình với tnhì tnhì phú có đi kiểm tra sức khỏe trên....... với được cho là tnhì nhi cải cách và phát triển .........(tnhị nhi cải cách và phát triển ra sao, thông thường hay không?). Đã được tiêm.....trong thời điểm tháng sản phẩm công nghệ ....cùng mon đồ vật..... của thai kỳ. Đến...tiếng,ngày..... tnhị prúc có biểu hiện:.......... nên bạn bên xin nhập viện...........(ghi rõ thương hiệu BV)

Khi vào viện, Tình trạng tnhì prúc được ghi nhận nhỏng sau:

1. Toàn trạng:

Sản phụ thức giấc, tiếp xúc xuất sắc ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinch tồn: (mạch, sức nóng, áp suất máu, nhịp thsống, trọng lượng, chiều cao)

2. Thai .... tuần Ngày sinc dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ tởm cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tlặng thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu chuyển dạ. Đau è cổ bụng dưới? đau từng cơn? nhức tăng ngày một nhiều theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng cơ quan sinh dục nữ ? Cơn go tử cung.... giây nghỉ ...phút ít. Cổ tử cung msống ....centimet. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào những tín hiệu với triệu chứng trên tnhị prúc được khoa chuẩn đoán:....... Tiên lượng:.........( sinch hay đường cơ quan sinh dục nữ giỏi ssinc mổ?)

Chỉ định sinch lúc:... giờ đồng hồ, ngày......

Pmùi hương thức sinh:..........( sinch thường xuyên con đường cơ quan sinh dục nữ tốt ssinh mổ?)

Trình từ bỏ phẫu thuật:………

Sau kia sản prúc được chuyển xuống khoa:.......nhằm theo dõi với chữa bệnh, Qua....ngày chữa bệnh tại.....bởi các thuốc:.... (ghi rõ thương hiệu thuốc, nếu có hướng dẫn và chỉ định gì thì ghi chỉ định đó, ví dụ: ráng băng cọ vệt thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật mổ xoang chiếc gì)). Lúc Này của chứng trạng sản phú được ghi dấn như sau:...................

Pmùi hương thức sinh: sinc mổ

Trình từ bỏ phẫu thuật:………….

Sau đó sản phú được đưa xuống khoa:gây mê hồi sức để theo dõi và quan sát và điều trị, Qua 2 ngày điều trị trên khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl cùng núm băng cọ vệt thương mỗi ngày. Hiện tại của triệu chứng sản phụ được ghi nhận như sau: vẫn tồn tại nhức làm việc vùng bụng dưới; vết mổ thô, tiến triển giỏi, không có dấu hiệu truyền nhiễm trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ Tiền sử dị ứng thuốc

TH1: Nếu tất cả bắt buộc ghi rõ thương hiệu thuốc

TH2: Nếu không có thì ghi “ không vạc hiện thấy tiểu sử từ trước dị ứng thuốc”

+ Tiền sử nội-nước ngoài khoa: 

TH1: Nếu tất cả phải viết rõ, thời hạn mắc bệnh tới thời điểm này là bao nhiêu thọ, được điều trị ra làm sao, hiệu quả ra sao

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phân phát hiện tại thấy Chưa mắc với điều trị bệnh tật gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản prúc khoa

Bắt đầu thấy ghê năm…. tuổi

Tính chất kinh nguyệt:…..(màu sắc, khiếp gồm gần như tuyệt không)

Chu kỳ kinh nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì tuyệt Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. tuổi

Hết khiếp năm ….. tuổi (ví như không tồn tại thì ko ghi)

Những căn bệnh prúc khoa đã điều động trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền tnhì (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đầy đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

 

 Ví dụ: Đã sinch 2 con; 1 con đẻ non; chưa có ngôi trường thích hợp như thế nào sẩy tnhị xuất xắc nạo, hút ít thai; cả hai bé hiện nay đông đảo sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh án tương quan giỏi không

TH1: Nếu bao gồm yêu cầu ghi rõ ai mắc bệnh dịch, và mắc bệnh dịch gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa vạc hiện thấy ai mắc bệnh tật liên quan”

+ Điều khiếu nại ghê tế: Trung bình giỏi tương đối giả

+ Điều khiếu nại chăm sóc: (ai âu yếm, gồm âu yếm liên tục hay không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- Bệnh nhân thức giấc hay mê, xúc tiếp tốt không

- Tình trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nphân tử tốt xanh xao)

- Thể trạng gầy xuất xắc vừa đủ xuất xắc to (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (trường hợp tất cả thì ghi rõ phù ở đâu, phù thế nào. Nếu không tồn tại gì phi lý thì không buộc phải viết)

- Tình trạng xuất máu dưới da ( nếu như bao gồm thì ghi rõ xuất huyết nơi đâu, xuất huyết như thế nào. Nếu không có gì không bình thường thì không phải viết)

- Tuyến liền kề lớn hay là không, hạch ngoại vi sờ thấy hay không

- Tình trạng vết mổ: (nếu tất cả thì thể hiện rõ điểm lưu ý của vệt mổ hiện nay tại).

+ Vết phẫu thuật nằm tại vị tí như thế nào, sẽ hậu phẫu bao nhiêu ngày

+ Khô tốt rỉ dịch

+ Có tiến triển giỏi không

+ Có dấu hiệu lây nhiễm trùng không, trường hợp có thì ghi rõ lốt hiệu

- Có đặt sonde tiểu hay là không, nếu gồm thì sonde tiểu thường hay liên tục, sonde tè nghỉ ngơi ngày sản phẩm công nghệ bao nhiêu.

Xem thêm: Tôi Đánh Mất Lòng Tin Của Tất Cả Mọi Người, Thứ Đắt Giá Nhất Trên Đời Là Lòng Tin

- Dấu hiệu sinch tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thnghỉ ngơi, cân nặng, chiều cao

2. Các phòng ban khác:

(viết theo vật dụng từ bỏ ưu tiên. Nhận định theo cấu trúc tất cả ( hỏi bệnh-đi khám chú ý – sờ - gõ – nghe). Ghi phần đa triệu triệu chứng cơ năng trước, sau đó mới ghi hầu hết triệu xác thực thể (triệu triệu chứng cơ năng là mọi triệu chứng người mắc bệnh trường đoản cú cảm giác được về dịch của bản thân mình với đề cập lại tốt phần đông triệu chứng bản thân nhận thấy được. Con triệu xác thực thể là đa số triệu bệnh bản thân thăm khám )

2.1. Hệ sinc dục

- Hai vú phẳng phiu không? nỗ lực vú như thế nào? màu sắc quầng vú? đang tiết sữa chưa? tất cả u không? - Sản dịch màu? mùi ? cụ khoảng bao nhiêu băng/24h. - Tử cung go hồi thành khối hận rắn có thể không? ấn nhức không? - Bề cao tử cung:….. - Có vệt may tầng sinch môn không? nếu gồm thì chứng trạng vết may như vậy nào?

2.2. Hệ ngày tiết niệu

- Đi tiểu thông thường giỏi bao gồm đặt sonde tiểu, nếu đặt sonde tè thì sonde sinh sống ngày trang bị mấy

- Có đái đau, đái buốt, tiểu rát xuất xắc không

- Số lượng nước đái là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (đối với lượng nước vào bình thường)

- Màu sắc (vào , đá quý hay đỏ), đặc điểm nước tiểu ( đục tuyệt không)

- Có cầu bang quang không

- Có dấu hiệu va thắt sống lưng không , ví như gồm thì ghi (+), trường hợp không tồn tại ghi (-)

- Có dấu hiệu rập rình thận ko, nếu có thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, các không, nhanh giỏi chậm, dễ dàng bắt không

- Nhịp tim: rõ ko, các ko, nkhô cứng tuyệt lờ đờ, dễ dàng nghe không

- Có nghe giờ đồng hồ tyên bệnh án không

- Nhịp tlặng trùng cùng với mạch con quay không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho ko (giả dụ có thì ho khan tuyệt ho tất cả đờm)

- Màu nhan sắc của đờm ( vào, hay kim cương hay tất cả lẫn red color của máu), đặc thù của đờm (sệt tuyệt lỏng). Nếu không có gì không bình thường thì ko đề xuất viết)

- Sổ mũi ko (giả dụ tất cả thì nói rõ dịch mũi màu sắc gì, tính chất gì. Nếu không có gì phi lý thì ko yêu cầu viết)

- Nuốt nặng nề hay bình thường, gồm đau họng xuất xắc không(ví như không tồn tại gì không bình thường thì ko buộc phải viết)

- Nhịp thsống có gần như hay là không, nkhô hanh xuất xắc chậm

- Lồng ngực bằng phẳng xuất xắc không

- Gõ đục giỏi trong (ví như không có gì phi lý thì không đề nghị viết)

- Hai phổi gồm nghe giờ đồng hồ ran hay không, giả dụ gồm thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống có ngon miệng không, hạn chế ăn xuất xắc những, bữa tiệc khoảng từng nào bát cơm, ngày nạp năng lượng từng nào bữa, bao gồm uống thêm sữa ko, ngày uống bao nhiêu nước

- Có mửa ko, ợ khá tuyệt ợ chua không

- Đi cầu bình thường không, phân đóng góp khuôn xuất xắc lỏng, màu gì

- Bụng ấn mềm giỏi căng cứng

- Gan, lách gồm sờ thấy tốt không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng chừng bao giờ, bao gồm ngủ vào buổi ngày không

- Cngóng phương diện, choáng váng tốt không

- Có dấu hiệu thần ghê quần thể trú xuất xắc không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (ví như không tồn tại gì không bình thường thì ghi “ chưa vạc hiện nay thấy tín hiệu căn bệnh lý”)

- Có giới hạn vận tải hay không ( trường hợp không có thì ko nên ghi)

- Có teo cơ cứng khớp hay không( nếu không có thì ko buộc phải ghi)

- Có đau cùng cơ xuất xắc không( nếu không có thì ko đề nghị ghi)

- Có gãy xương tốt không( trường hợp không có thì ko buộc phải ghi)

- Có lẻ tẻ khớp chi tuyệt không( trường hợp không có thì không cần ghi)

2.8. Cơ quan liêu khác: (là các cơ sở ko nằm trong những ban ngành trên, ví như ko tất cả bệnh tật gì thì viết “không phân phát hiện tín hiệu dịch lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời hạn làm cho phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

- Nếu cùng một xét nghiệm mà lại có nhiều phiếu công dụng của đa số thời điểm khác biệt, thì chọn phiếu hiệu quả có tháng ngày sớm nhất so với ngày làm bệnh tật.

- Ghi lại những kết quả cân lâm sàng không bình thường. Ngoại trừ, một trong những hiệu quả không bất thường dẫu vậy vẫn yêu cầu ghi tùy vào đặc thù của từng dịch. Ví dụ: căn bệnh Đái tháo mặt đường cần phải bao gồm thông số kỹ thuật glucose máu, glucose niệu

- Cuối từng thông số kỹ thuật bất thường đề nghị khắc ghi mũi thương hiệu ký kết hiệu là chỉ số đó là tăng tuyệt giảm so với thông thường.

 (Xét nghiệm ngày tiết học, Xét nghiệm sinch hóa, Siêu âm, Xquang quẻ, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi nhập viện với lý do…...... Lúc vào viện, qua qúa trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng thai phú chẩn đoán thù là: ……Tiên lượng:….. Được hướng dẫn và chỉ định sinch lúc:...giờ…, ngày…. theo cách làm sinh….. Sau đó sản prúc được đưa xuống khoa …….. nhằm theo dõi cùng khám chữa. Lúc Này tín đồ căn bệnh bao hàm nhu cầu chăm sóc sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau vết mổ

- Ngủ ko được

- Ăn không ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đân oán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện tại KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định đông đảo dấu hiệu bất thường dựa vào phần xét nghiệm hiện tạiChẩn đoán điều dưỡng

Cấu trúc: vụ việc + liên quan mang đến + yếu tố liên quan( nguim nhân).

VD: Đau cơ eo bên dưới liên quan mang lại co thắt tử cung

Chụ ý: thông thường phần y lệnh thuốc sẽ không còn được gửi thành một chẩn đoán thù âu yếm, những dung dịch được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vụ việc chăm lo.

3. Lập chiến lược chuyên sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đoán thù nhằm lập kế hoạch âu yếm khác nhau, lập kế hoạch chăm lo dựa nhằm giải quyết và xử lý nguyên nhân tạo ra những nhu cầu chăm sóc

4. Thực hiện chiến lược chăm sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện nay y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ tên dung dịch, con số, con đường dùng, thời hạn sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Xem thêm: Đánh Giá Ủy Viên Bct Quá Cố Hồ Đức Việt : Tổ Chức, Đánh Giá Ủy Viên Bct Quá Cố Hồ Đức Việt

Glucose 500ml *2 cnhì, truyền tĩnh mạch máu, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm lo cấp mấy, y lệnh cố kỉnh băng cọ dấu tmùi hương từng nào lần/ ngày, y lệnh thnghỉ ngơi oxy, hút ít đờm dãi, …( gồm y lệnh như thế nào ghi y lệnh đó, k bao gồm thì không ghi)

+ Thực hiện tại không hề thiếu các xét nghiệm cận lâm sàng: ngày tiết học, sinch hóa…( tất cả xét nghiệm như thế nào ghi xét nghiệm đó).


Chuyên mục: Mẹo vặt hàng ngày